Tiempo de tratamiento con antibióticos: ¿genera resistencia?

Estaba yo planeando escribir hoy sobre otro tema, pero me he encontrado algo sobre la resistencia a antibióticos que me ha hecho cambiar de opinión. Porque a veces encuentras artículos en los que lo único que haces es asentir mientras lees. Podría haberlo compartido en Twitter sin más, pero la verdad es que el hilo que lo iba a acompañar era demasiado largo, así que mejor escribo mi reflexión por aquí.

El pasado lunes, Esther Samper, a la que seguro que muchos conocéis como @Shora publicó un artículo en Hipertextual sobre el uso de antibióticos. Ella sabe de lo que habla y yo le doy la razón, pero quiero aprovechar y añadir mis comentarios. Para que veáis hasta que punto coincidimos, podéis encontrar su artículo aquí: ¿Terminar el tratamiento con antibióticos antes incrementa el riesgo de resistencias bacterianas? Más allá del dogma

Los antibióticos son para las bacterias

Nunca se debe utilizar un antibiótico para curar un virus, porque no sirve de nada. En eso estamos de acuerdo. El problema es que yo veo otra serie de costumbres por ahí que entran en zona de escala de grises.

Hace poco yo misma escribí que en algunos casos se utilizan como profiláctico. Hoy quiero aprovechar para aclarar que eso está bien en casos muy puntuales en los que eres consciente de la exposición a bacterias y la infección va a matar al paciente, como es en el caso de los hospitalizados por Covid-19, especialmente aquellos en UCI. Y cuando digo eso lo digo como ejemplo, por supuesto hay otras situaciones similares.

En cambio, me consta que lo del tratamiento profiláctico también se hace demasiado. Sé que es común que los dentistas utilicen los antibióticos como profilácticos, porque se presupone que hay un riesgo de infección, pero la realidad es que se está haciendo una exposición que puede ser totalmente innecesaria y que en algunos casos es demasiado recurrente.

Por otra parte, también me consta que se hacen demasiados diagnósticos sin pruebas. Por supuesto, cuando se ven los síntomas siempre se conoce la causa más probable, pero teniendo pruebas disponibles no entiendo por qué siguen existiendo tantos casos de «toma paracetamol, si en cuatro días sigues igual, entonces te receto antibióticos». Las pruebas para identificación de bacterias existen, son sencillas y permiten optar por el tratamiento adecuado, evitando además tener que optar por un espectro tan amplio.

La duración del tratamiento con antibióticos

Como bien destapa Esther, esto de la duración del tratamiento es un poco mirar en la bola de cristal. Ahora tenemos más datos, pero inicialmente se hacía a ciegas, dando un dato de «este tiempo parece que bien». Y sí, que es lo normal hacer eso porque de algún punto hay que partir, pero según vamos teniendo datos, pues es esperable ajustar la duración del tratamiento.

Después hablaré de lo de las resistencias, pero primero vamos a aclarar algo: no deben sobrar pastillas. Claro que lo esperable es que si tenemos pastillas que nos sobran las llevemos a la farmacia, pero eso implica que tienes que llevarlas. La realidad es que en muchos casos se quedan en casa «por si acaso» y puede dar lugar al consumo de antibiótico de forma aleatoria en el futuro. La otra opción, que es que cuando haya caducado en una limpieza vaya a la basura, y a saber dónde va a acabar ese antibiótico. Probablemente acabe donde no debe.

Cómo aparecen las bacterias resistentes…

Un aspecto fundamental a aclarar es que si hay crecimiento bacteriano, van a aparecer bacterias resistentes antes o después, con o sin antibiótico. La resistencia no aparece porque haya un antibiótico.

Las bacterias se multiplican y durante su multiplicación se producen mutaciones aleatorias. Entre esas mutaciones, algunas harán que la bacteria no pueda sobrevivir. Otras no afectarán a la bacteria. Otras pueden suponer una ventaja. Además de las mutaciones que aparecen de forma aleatoria, las bacterias pueden pasarse material genético entre ellas de varias formas, por lo que un cambio no tiene que surgir desde cero, puede que la bacteria vecina comparta un gen que ha conseguido por ahí.

Por ello, cuanto más tiempo le des a las bacterias para campar a sus anchas, más probable será que aparezca una resistencia (por mutación o adquiriéndola). Pero en principio no habrá consecuencias, porque si no hay un antibiótico presente, pues no habrá selección.

… cómo se selecciona la resistencia a antibióticos

Si aleatoriamente han aparecido los genes que permiten tener resistencia a los antibióticos, en el momento en el que haya antibióticos en el medio se hará la selección. El resto morirán o no podrán reproducirse, y aquellas que son resistentes saldrán adelante, se reproducirán y ocuparán todo el sitio que han dejado las otras.

Por lo tanto, si se hace un tratamiento con antibióticos más largo de lo necesario, se favorecerá la selección total. Si el tratamiento es demasiado corto, no se eliminarán todas las bacterias y existirá el riesgo de tener que volver al tratamiento. Por eso lo adecuado es ajustar de la forma más exacta posible la duración.

Por otra parte, recordemos que si tenemos una infección bacteriana en una muela y consumimos antibióticos, no se trata de «una vez muertas todas las bacterias no pasa nada». El antibiótico afectará también a otras bacterias en nuestro cuerpo. No todas, pero sí todas las que entren en el espectro de acción del antibiótico. Por lo tanto, no sólo existe el peligro de resistencia entre las que sí queríamos eliminar, porque favorecemos la selección de resistencias en las bacterias «buenas».

Escherichia coli
E. coli

La resistencia a antibióticos nunca es buena

Quizá os preguntaréis por qué puede ser tan problemático que haya resistencia a antibióticos en las bacterias buenas, si total esas no las queremos eliminar. La respuesta está más arriba, cuando decía que un gen de resistencia a antibióticos puede aparecer de forma azarosa, pero también puede adquirirse de una bacteria vecina que lo comparta.

Ahora pensemos de nuevo en las «bacterias buenas». Voy a centrarme en la bacteria más común y más conocida, Escherichia coli. Es una bacteria común en nuestro intestino, y muy útil, por cierto. Pero no todas las E. coli son buenas. Hay cepas que viven tranquilamente con nosotros y cepas que son patógenas, que generan toxinas, que nos provocan gastroenteritis. ¿Qué pasaría si las buenas compartiesen las resistencias con las malas? Y conste que este no es el mejor ejemplo, aunque sea la bacteria más conocida. Hay que tener especial cuidado con las E. coli que generan toxinas porque los antibióticos van a acelerar la liberación de toxinas y puede ser peor.

Entonces… ¿qué hacemos?

Claramente tenemos que usar los antibióticos con más cabeza. Tenemos que ajustar mejor los tiempos de tratamiento, usarlos de forma preventiva sólo cuando realmente tenga sentido. Y tenemos que pensar en nuevas estrategias de distribución para que se den al paciente las pastillas que necesita, ni una más ni una menos.

Personalmente me gustaría pensar que podemos aprovechar el momento y, ya que debemos regular los antibióticos, podríamos aprovechar para regular otros medicamentos, con lo fácil que sería minimizar el número de pastillas, empaquetado y todo. Y no sólo por el ahorro que pueda suponer para las arcas públicas y nuestros bolsillos, también porque ayudaría a cuidar un poquito más el medio ambiente.

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2 comentarios

  1. Buenos dias,

    siempre se nos dijo que los antibioticos solo tienen una accion antibacteriana y no sirven en caso de una infeccion viral. Pero, ahora se sabe que eso no es del todo cierto. Existen antibioticos con una accion antiviral. Le dejo este enlace que habla del efecto antiviral de un antibiotico de la familia de los macrolides:
    https://www.hug.ch/sites/interhug/files/structures/coronavirus/documents/azithromycine-et-covid-19.pdf

    1. Efectivamente existen moléculas que podrían tener acción antibiótica y antiviral. Pero un antibiótico estándar no se utiliza para tratar virus. En general creo lo que se repite va orientado siempre a «la gripe no se trata con antibióticos» y, desde luego, que no debemos ir por libre. La azitromicina no es la única molécula antibiótica que se está estudiando por su posible uso antivírico, pero la verdad es que en estos momentos todavía no se tienen datos suficientes como para poder afirmar que es útil para eliminar el SARS-CoV-2.

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