Cribados, pooling, antígenos, PCR… cuándo se hace qué

«Se va ha hacer un cribado por PCR de pooling», «Hacemos cribados de antígenos». Son frases que ahora escuchamos todos los días en las noticias y parece que los términos no están totalmente claros, o que al menos generan dudas. Dado que hay comunidades que realizan pruebas diferentes, por no hablar de países que hacen pruebas distintas, voy a intentar hacer un repaso a lo que se está haciendo en estos momentos.

Intentaré aclarar cada término y cuándo se recomienda o no se recomienda, y si consideráis que falta algún concepto, decídmelo en los comentarios y estaré encantada de añadirlos. Si no pasáis de esta introducción al menos os tenéis que quedar con lo más importante: los cribados con test de antígenos deberían ser la última opción.

Cribados frente a pruebas individuales

El primer punto a aclarar es el cribado. Un cribado se realiza en un conjunto de personas sospechosas de poder estar contagiadas, para intentar buscar casos que han pasado desapercibidos. Por eso, aunque una persona puede hacerse una prueba cuando existe una sospecha, también puede ser llamada a un cribado más o menos aleatorio.

Los cribados pueden ser más o menos masivos. En algunos casos, los cribados pueden ser orientados a un grupo sospechoso por un brote localizado. Por ejemplo, cuando se detectan varios casos en un edificio, en un colegio, en una empresa… También podemos tener fases intermedias, como los cribados que se han realizado en los universitarios a la vuelta de Navidad en algunas comunidades y, por último, los menos orientados: aquellos en los que se llama a toda la población entre X e Y años y se hacen pruebas a miles de personas.

Recordemos que el objetivo de los cribados es detectar casos en personas asintomáticas para cortar cadenas de contagio. Así, si se te detecta como positivo en un cribado lo que se debería hacer es contactarte para poder hacerle pruebas a tus contactos y localizar al resto de positivos de tu brote. Vamos por lo tanto a ver primero lo de los cribados y después ver si mejor con antígenos o con PCR.

coronavirus
Así van felices por nuestra garganta…

Los cribados deben orientarse correctamente

Los cribados son interesantes especialmente si son orientados. En las poblaciones en las que la incidencia es más baja y se espera una positividad baja, el gasto es el cribado es excesivo y no existe un gran beneficio frente al riesgo. Es decir, vas a detectar muy pocos casos pero puedes generar casos movilizando a la gente, puedes generar una falsa sensación de tranquilidad al detectar pocos, etc etc. Por eso, si no hay recursos suficientes, siempre se deben orientar antes a rastreo y después a cribados aleatorios y no al revés.

En cambio, si hay muchos casos y se puede orientar bien, entonces es sin duda una muy buena opción. También en contextos en los que sea especialmente importante cortar cadenas de transmisión (por ejemplo en sanitarios). Cuantos más casos haya en una población y mejor se seleccionen los candidatos al cribado, más informativo será.

Para ejemplificarlo, vamos a pensar que se han detectado casos en un pueblo en gente joven, y si quiere hacer un cribado para detectar asintomáticos. En ese caso habría que analizar primero los casos en «gente joven» y si se detectarse que la inmensa mayoría son universitarios, sería más lógico orientar el cribado a gente de entre 16-28 años que entre 25 y 40.

PCR o antígenos… ¿qué es mejor para cribados?

Exceptuando algunos casos muy específicos en los que se espera una positividad muy alta, las pruebas rápidas de antígenos no se deberían utilizar en cribados.

Las pruebas de antígenos que se utilizan en la actualidad en España son fiables para personas sintomáticas. Si te has contagiado, darán positivo un poco después que la PCR, por lo que existe una ventana en la que la PCR da positivo pero la prueba de antígenos todavía no. ¿Por qué? Porque la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) amplifica el material genético del virus (en esa reacción en cadena), pero la prueba de antígenos detecta lo que hay, y si no hay todavía suficiente, hay que esperar a que el virus se amplifique solito en el cuerpo. Por eso algo parece indicar que cribados con prueba de antígenos… mal.

Las personas asintomáticas o presintomáticas suelen tener menor carga viral (menos virus en sus muestras) y por lo tanto en algunos casos darán negativo en un test de antígenos pese a tener virus en su cuerpo. Por eso la prueba de antígenos que es muy interesante por ese resultado rápido para alguien que sí tiene síntomas, tiene menos interés para los cribados en los que se buscan asintomáticos.

Resumiendo, si queremos hacer pruebas masivas en cribados y detectar asintomáticos, es mucho mejor optar por PCR. Pero claro, la PCR es cara…

PCR en pooling, el cribado más barato que el de antígenos

Una opción para abaratar el precio del cribado y poder analizar a muchas personas es juntar las muestras, ese «pooling«. Esta opción es especialmente interesante cuando esperamos que la inmensa mayoría de las pruebas sean negativas. Aunque hay modelos optimizados de los que ya hablé en algún momento, vamos a simplificarlo mucho con un ejemplo.

Pensemos en una población con una incidencia de 1000 a 14 días. es decir, un 1% de la población ha dado positivo. Si queremos buscar casos asintomáticos, esperaríamos menos de ese 1% (el porcentaje varía según lo buena o mala que sea la detección). Pero para redondear vamos a ponernos en el peor escenario posible y pensar que esperamos un 1% de las personas del cribado con un resultado positivo. ¿Cómo se hace?

En una PCR tradicional, eso implica analizar 100 muestras. En un pool de 10, se hacen 20 PCR: primero se hacen 10 PCR que tienen muestras de 10 personas mezcladas, de las que una va a ser positiva. De esas 10 personas que se habían mezclado se hacen PCR individuales y se identifica al positivo. El número de muestras que se juntan se puede optimizar para no empeorar resultados a la vez que se tiene en cuenta la incidencia en la población.

En estos momentos esta técnica se nombra mucho en las noticias por la forma en la que se está aplicando en Galicia (aunque la fama viene por las farmacias), pero la realidad es que en la UCM empezaron mucho antes (e irían a la cabeza si alguien hubiese apoyado su plan un poquito…).

Pruebas en farmacias sí o no

Por último, voy a aprovechar las aclaraciones para decir también por qué lo de las pruebas en las farmacias… depende.

Si estamos hablando de personas con síntomas, entonces lo más adecuado es un centro de salud con una zona Covid para no exponer a otras personas. Si se hacen pruebas en farmacias y salen positivas, habrá que tener en cuenta la exposición que se ha hecho, y entiendo que pocas farmacias tienen la posibilidad de mantener una zona aislada para Covid. Recordemos que en la actualidad, para los cribados se usan esas muestras nasofaríngeas sean PCR o de antígenos.

Cuando hablamos de cribados, la cosa mejora un poco, pero con el sistema tradicional sigue siendo necesaria la toma de muestra y la exposición del personal a los aerosoles de la persona analizada. Antes de que a alguien se le ocurra, la toma de muestra nasofaríngea a uno mismo no es realmente una opción. Seamos realistas, ninguno meteríamos «el palito tan al fondo». Pero en este contexto tenemos una opción más, que son las pruebas en saliva. En ese caso, siempre que sigamos hablando de personas asintomáticas, el peligro de entregar una muestra tomada en casa en la farmacia es el mismo que el de ir a comprar una caja de paracetamol.

Por lo tanto, para que las pruebas «en farmacias» sean seguras, lo ideal es que sea entregando muestras de saliva que después se pueden utilizar en pooling o no, pero ya que estamos mejor en pooling que nos sale más barato. Es lo que se ha empezado a hacer en Galicia y por eso suena tanto, aunque ellos no sean los únicos que usan el pooling (o PCR en lote, si se quiere decir en castellano).

El problema de las pruebas en casa

Más allá del problema de que una muestra nasofaríngea tomada en casa vaya a tener un riesgo de ser mal tomada… ¿por qué no un test de anticuerpos? ¿o de antígenos? En estos momentos, dada la situación en la que estamos y la incidencia que tenemos, porque casi lo dificulta más.

Estamos hablando de una enfermedad de obligada declaración. Tenemos que registrar quién ha dado positivo, y tenemos que poder seguir los contactos de esa persona. En un test casero en el que no sabemos si se ha hecho bien, vamos a requerir una confirmación con otro test, así que no ahorramos nada. Eso, siempre que el positivo llame para comunicarlo. Si sale negativo, puede dar lugar a que la persona asuma estar limpia y se comporte de forma inadecuada. Hemos visto decenas de ejemplos.

Pero eso es en la situación actual. Se podría requerir la conexión a un sistema de registro para poder ver el resultado y que se enviase automáticamente o podríamos bajar la incidencia lo suficiente como para que el hacerse un test en casa y confirmarlo si es positivo fuese una opción perfectamente viable. Pese a todo esto, personalmente yo no haría un test nasofaríngeo en casa. Lo ideal será el test de antígenos en saliva que podamos tener en casa.

En cualquier caso recordemos que si no damos positivo debemos seguir cumpliendo las medidas correspondientes (podemos ser ya portadores) y que si se hace la prueba por ser contacto, un resultado negativo no quiere decir que nos podamos saltar el aislamiento: tocan 10 días en casa sí o sí.

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